Question: What is the impact of the information obtained from magnetic resonance imaging (MRI) and computed tomography (CT) images on the temporomandibular joint disorder (TMD) final diagnosis and patient management?
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Data sources

Medline, the Cochrane Library databases and reference list of review articles were searched.

Study selection

Three examiners selected publications. To be included the publication had to elucidate the diagnostic thinking efficacy and/or therapeutic efficacy of MRI and/or CT in the diagnosis of disc displacement, inflammatory disorders (capsulitis, synovitis) and osteoarthrosis of the temporomandibular joint (TMJ). Publications related to trauma, tumours, systemic diseases, synovial chondromatosis; cadaver studies; narrative literature reviews; and studies of other TMJ imaging methods were excluded. 


Data extraction and synthesis

Data were extracted by three examiners with disputes being settled by consensus. Study quality was assessed using the QUADAS tool.1 No synthesis was performed as only one study was identified.

Results

One study was judged relevant. This study evaluated evidence of the efficacy of MRI in the diagnosis of disc position and configuration, disc perforation, joint effusion, and osseous and bone marrow changes in the temporomandibular joint, but no publication reported diagnostic thinking efficacy or therapeutic efficacy. 


Conclusions

The absence of studies on the therapeutic efficacy of MRI and CT on TMJD reinforces the need for investment in decision-making studies; meanwhile, sectional imaging tests should be prescribed with caution, especially when health budgets are limited.



Cita original

Sergio Uribe.  The impact of imaging technologies on temporomandibular joint disorder diagnosis . Evidence-Based Dentistry 12, 113-114 (2011) | doi:10.1038/sj.ebd.6400828

Si desea una copia la puede pedir a sergiouribe[arroba]uach.cl

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1. How to assess caries risk and to detect and diagnose dental caries
Eur J Dent Educ. 2011 Nov;15 Suppl 1:23-31. 
Caries risk assessment, diagnosis and synthesis in the context of a European Core Curriculum in Cariology.
Pitts N, Melo P, Martignon S, Ekstrand K, Ismail A.
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2. The decision making process for preventive and non surgical treatment of carious lesions
Eur J Dent Educ. 2011 Nov;15 Suppl 1:32-9. 
Decision-making and preventive non-surgical therapy in the context of a European Core Curriculum in Cariology.
Bottenberg P, Ricketts DN, Van Loveren C, Rahiotis C, Schulte AG.
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3. The decision making process for surgical interventions for carious lesions.
Eur J Dent Educ. 2011 Nov;15 Suppl 1:40-4. 
Decision-making and treatment with respect to surgical intervention in the context of a European Core Curriculum in Cariology.
Buchalla W, Wiegand A, Hall A.
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La Odontología basada en la Evidencia (OBE) integra tres importantes elementos de la práctica clínica:
- la experiencia y habilidad del dentista,
- las expectivas y preferencias del paciente y
- la mejor y mas actualizada evidencia disponible
La OBE es un enfoque para la práctica clínica - un enfoque acerca de como tomar decisiones - y la evidencia científica es solo una herramienta más que un dentista informado utiliza para tomar las mejores decisiones de tratamiento.

Sin embargo, con tanta información disponible y la cantidad de estudios que se publican año a año, ¿cuán fácil es acceder a la mejor y más actualizada evidencia disponible que le ayude a tomar buenas decisiones de tratamiento?
El sitio web para la Odontología basada en la evidencia de la Asociación Dental Americana provee una manera rápida de encontrar respuesta a preguntas clínicas. Por ejemplo, una pregunta clínica podría ser: "Cuán efectivo es el barniz de flúor?"
La respuesta se puede encontrar en tres simples pasos:

Paso 1: vaya a http://ebd.ada.org
Paso 2: ingrese los términos de búsqueda "fluoride varnish”
Paso 3: revise los resultados

Los resultados arrojan 18 revisiones sistemáticas relacionadas con la búsqueda. De ellas, cuatro son pertinentes a la pregunta planteada y el primero incluye un resumen crítico, que es una discusión en una o dos páginas donde puede aprender acerca de los principales hallazgos de la revisión sistemática.

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Justo ayer leí un interesante artículo en la BBC:
New brain scan to diagnose autism


Aparecía la siguiente frase (las negrillas son mías):

The Medical Research Council study looked at 20 non-autistic adults and 20 adults with Autism Spectrum Disorder (ASD). They were initially diagnosed using traditional methods, and then given a 15 minute brain MRI scan. The images were reconstructed into 3D and were fed into a computer, which looked for tiny but significant differences. The researchers detected autism with over 90% accuracy, the Journal of Neuroscience reports.

¿Qué significa esto?
Tómese un momento y piense: ¿qué significa que los investigadores hayan detectado mediante este nuevo test al autismo con un 90% de precisión o fiabilidad?

Y aquí comienzan los malentendidos usuales, muchos de los cuales los escucho incluso en conferencias de expertos; lo que los reporteros enfatizan es la capacidad del test para detectar la enfermedad. Es lo que se conoce como "sensibilidad" del test. Hay muchos libros y artículos al respecto, pero recomiendo este.

El problema que surge es que quizás muchos padres se sientan tentados a llevar a sus hijos a hacerse este test, total, "tiene un 90% de precisión", sin embargo sería un grave error.

Comencemos al revés, supongamos que tenemos los resultados del test e indican positivo: ¿cuál es la probabilidad que el niño tenga realmente autismo? Esto es lo que se conoce como el Valor Predictivo Positivo del test, y es, finalmente, lo que le debería importar a un clínico.

Imaginemos lo siguiente: nos gusta cazar y vamos a la armería a comprar una escopeta. Le preguntamos al armero cuál modelo nos recomienda y nos indica uno que usa un gran calibre. Dice que cuando le peguemos a algo, tenemos el 90% de probabilidades de "matar" a la presa. Con esa información, compramos la escopeta y vamos al campo. Hay muchos pájaros, digamos 80: ¿cuál es la probabilidad que cacemos algo? Alta, pues hay muchos pájaros.
Ahora supongamos que vamos cuando hay muy pocos pájaros, solo 4, ¿cuál es la probabilidad que volvamos con algo a casa? Como ven, no solo depende de que tan bueno sea nuestro instrumento de diagnóstico, sino también de cuan común sea lo que queremos cazar o diagnosticar. 

Ahora hagamos el experimento para Chile: tenemos una prevalencia cercana a 4 niños de cada mil. Y ahora tenemos un niño con un positivo en nuestro test, y la pregunta es: ¿cuál es la probabilidad que el niño tenga realmente autismo?

Hagamos la prueba: aquí, primero simula los resultados del estudio ingresando 21/3 en las casillas superiores y 2/22 en las inferiores. Obtendrás una sensibilidad del 91.3%. Ojo con la prevalencia, del 48% (similar a los datos del estudio de marras).

ver imagen aquí

Ahora cambia las casillas de la derecha a 1000 y 5000 respectivamente 


ver imagen aquí

Ahora vemos que la probabilidad que un niño chileno diagnosticado positivo con este test es de un poco llamativo 2%, o sea, solo 2 de cada 100 niños en donde el test indique positivo, tienen realmente autismo (el número marcado en rojo es el valor predictivo positivo).

Que nos dice todo esto? Pues dos cosas:
A los reporteros y publico en general: que no todo es tan maravilloso como a veces lo pintan
y a los profesionales de la salud: en un mundo de la información como el actual, hay cosas que no cambian, por lo que si va a comprar un libro para su práctica médica este año, invierta en algo que no pase de moda: un buen libro de epidemiología, epidemiología clínica o investigación.
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Columna publicada en diario El Mercurio, 20 de mayo 2010.
Artículo original aquí
Un alumno que adquiere interés por la investigación en sus primeros años será un profesional que investigará toda su vida.
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Dr Sergio Uribe
Los estudiantes deben ser capaces de investigar y nuestra labor como docentes es motivar y estimular este espíritu en los jóvenes. Un alumno que adquiere interés por esta área en sus primeros años será un profesional que investigará durante toda su vida.
Además, estar familiarizados con el método científico les permitirá frente al vertiginoso avance de la tecnología en el campo médico y odontológico, ser capaces de analizar y validar la gran cantidad de información que aparece cada día, y con esto ser competentes en el futuro como profesionales de la salud para tomar la mejor decisión de tratamiento en conjunto con sus pacientes, basados en la mejor evidencia disponible en ese momento.

Uno de los sellos distintivos del egresado de la Escuela de Odontología de la Universidad Austral de Chile, justamente, es la competencia en los aspectos científicos de la profesión, que incluyen la búsqueda, análisis y aplicación de la evidencia científica para la toma de decisiones clínicas.

Para lograr esto, es necesario promover las actividades científicas mediante una serie de estímulos.

Destacado programa

En el caso de nuestra Facultad de Medicina, contamos con un Programa de Honor en Investigación que permite a los estudiantes destacados el planificar y ejecutar proyectos, a través de una perspectiva integradora de la investigación científica y con el objetivo de identificar, desarrollar y comunicar problemas que contribuyan a ampliar el conocimiento en aspectos específicos de las ciencias de la salud, enriqueciendo la formación universitaria dentro de un marco interdisciplinario de análisis crítico.

El programa incluye investigación biomédica básica, clínica y epidemiológica, como también en aspectos sociales o educativos, consolidando un lugar de encuentro para el intercambio de ideas, discusión, experimentación y reflexión crítica, formando comunidades de aprendizaje entre alumnos y profesores de diversas disciplinas. Al mismo tiempo, los futuros profesionales aprenden a utilizar métodos y técnicas para incorporarse activamente a equipos de investigación.

Sólo en los últimos dos años, más de 25 estudiantes y 10 docentes de la carrera han presentado cerca de 20 trabajos científicos tanto en Chile como en el extranjero, lo que se traduce en dos publicaciones en revistas de alto impacto a la fecha.

Además, la escuela ha gestionado estadías de investigación para estudiantes destacados, las que se han llevado a cabo en Estados Unidos y Turquía.
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Acabo de recopilar y publicar las principales guías cínicas para la prescripciòn de radiografías dentales y protección radiológica. Adicionalmente un breve análisis crítico de las guías clínicas. 

La información está disponible en Profesionales > Guías clínicas 
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Acaban de aparecer nuevos títulos en Odontología y hay varios que vale la pena darles un vistazo. Aquí hay algunos de los que me han parecido interesantes:
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2009
Anka Sapunar
VI simposium internacional de la asociacion iberoamericana de ortodoncista, 1° Edición-
Filosofía del Dr. Ronald H. Roth en Ortodoncia y Oclusión.
Fundamentos de la Mecánica Ortodóncica.
Sistema Damon.
La ortodoncia lingual en el siglo XXI.
Introducción a la Técnica Multisecuencial: M.S.E.
Filosofía “MFS” (MULTIFUNCTION SYSTEM)
 Introducción a la técnica de arco recto de baja fricción (Straight Wire Low Friction: SWLF).
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2009
Misch
Implantologia contemporanea 3 Ed.
Parte I. Fundamentos de la implantología.
Parte II. Planificación del tratamiento.
Parte III. Ciencias básicas.
Parte IV. Cirugía de implantes.
Parte V. Rehabilitación de los tejidos duros y blandos.
Parte VI. Mantenimiento de los implantes.
Apéndice A, Evaluación extraoral e intraoral.
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2009
Cawson
fundamentos de medicina y patología oral, 8° Edición
1. Fundamentos de investigación clínica y diagnóstico.
SECCIÓN 1: PATOLOGÍA DE TEJIDOS DUROS.
SECCIÓN 2: ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS.
SECCIÓN 3: EL PACIENTECON ENFERMEDADES CONCOMITANTES.
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Muy posiblemente. En el número de feb 2010 del J Oral Maxillofac Surg aparece publicado un artículo de Katsnelson y cols. donde revisan radiografías de 102 pacientes con 130 caninos impactados. En ellos revisan la angulación de los caninos estimando la probabilidad de encontrarse en posición vestibular o palatina. Encuentran que las angulaciones mayores a 65º están asociadas a 26.6 veces más probabilidades de impactación palatina.

Más información:
Use of Panoramic X-Ray to Determine Position of Impacted Maxillary Canines.
Katsnelson A, Flick WG, Susarla S, Tartakovsky JV, Miloro M.
J Oral Maxillofac Surg. 2010 Feb 4. leer abstract
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El ADA Center for Evidence-Based Dentistry en conjunto con el Forsyth Institute Center for Evidence-Based Dentistry realizaron un curso interactivo de cinco días del 19 al 23 de octubre en el Forsyth Institute, Boston. Este curso esta unido a otras dos centros de EBD y fue requerido por los miembros de la Asociacion Dental Americana (ADA) que buscaban una educación formal en EBD.

El curso se enfocó en estudios clínicos humanos. Cerca de cuarenta odontólogos, educadores e investigadores participaron en el curso, donde se enseñó a formular preguntas clínicas, buscar la evidencia, analizar de manera crítica la información biomédica y el uso de las más recientes tecnologías de la información para mantenerse al día.
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